Ligamentoplastie du LCAE au DI/DT | Clinique Saint Faron

Qu’est-ce que le ligament croisé antérieur?

Le ligament croisé antérieur (LCA) est un des principaux ligaments participant à la stabilisation du genou et a, comme rôle principal, de contrôler le déplacement vers l’avant du tibia sous le fémur lors de la marche ou lors des activités sportives, mais aussi d’assurer une stabilisation du genou lors des mouvements rotatoires dits « en pivot » (tourner le corps autour d’un point d’appui fixe au sol : pivoter sur soi lors d’un changement de direction dans la vie courante, ou surtout lors de la pratique de sports dits en pivot : football, rugby, ski, danse etc…). Il est donc indispensable au fonctionnement normal du genou.

vue anatomique du genou avec ligament croisé antérieur au niveau de l'échancrure intercondylienne

Historique de la rupture accidentelle

La grande majorité des accidents responsables de rupture du LCA surviennent lors de la pratique sportive et font suite à un traumatisme en rotation forcée, avec le pied en appui fixe au sol, et le corps qui tourne au-dessus du genou. Passé la limite de résistance ligamentaire,  Le ligament croisé antérieur va alors être fortement sollicité, et,  se rompre souvent au niveau de son attache haute au fémur. La rupture du LCA survient lors d’activités dites à risque comme le ski (le ski tourne, et le pied ne déchausse pas…), le football avec ou sans contact, le hand-ball etc. Il s’en suit une douleur, l’impossibilité de poursuivre une action sportive, un gonflement du genou, et des difficultés à la marche.

Une fois rompu, le LCA ne cicatrise pas ou mal. Le genou qui n’est plus stabilisé par l’absence de LCA évolue vers une instabilité plus ou moins prononcée

Cette instabilité peut être plus ou moins importante selon chaque patient : se démasquant uniquement lors de la pratique sportive ou au contraire de façon quotidienne (chutes par lâchage du genou) Toutefois,  certains patients ne ressentent que peu de gêne.

Le risque de laisser évoluer une instabilité rotatoire par rupture du ligament croisé antérieur est de voir apparaître, à plus ou moins long terme, des lésions secondaires pouvant porter sur les autres structures stabilisatrices que sont les ménisques, et les autres ligaments avec comme conséquence une atteinte du cartilage articulaire, à plus ou moins brève échéance.

Prise en charge en phase aiguë (Rupture fraîche ou récente du LCA)

Dans les suites immédiates d’un traumatisme responsable d’une probable rupture du LCA, le genou est alors douloureux et le plus souvent gonflé (Hémarthrose : présence de sang dans l’articulation). L’appui est parfois impossible ou très difficile.

Des radiographies du genou doivent être réalisées afin d’éliminer une fracture

Un traitement comprenant des antalgiques et des anti-inflammatoires (en l’absence de contre-indication) doit être mise en place, associé à la cryothérapie (glace sur le genou plusieurs fois/jour) et à l’élévation du membre. En cas d’atteinte des ligaments latéraux, une orthèse rigide en extension est mise en place

Diagnostic d’une rupture : examen clinique et iconographique par IRM.

L’examen clinique réalisé par un médecin  ou  chirurgien expérimenté va permettre de faire le diagnostic en retrouvant :

Une instabilité par présence d’un tiroir antérieur à 20° de flexion (Test de Trillat Lachman)

Cet examen va aussi rechercher des lésions associées à cette rupture du LCA : signes méniscaux, atteinte des ligaments latéraux …

Même si le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur est avant tout clinique reposant sur l’interrogatoire et le testing ligamentaire, il est nécessaire de réaliser des examens complémentaires afin de confirmer le diagnostic et de rechercher des lésions associées:

Les radiographies standards, indispensables, éliminant une éventuelle fracture osseuse passée inaperçue.

IRM, examen de référence, permettant d’objectiver, sur les images, la rupture du ligament croisé antérieur mais aussi les éventuelles lésions associées (ménisques, atteintes cartilagineuses, contusions osseuses, ligament croisé postérieur ou ligaments latéraux)

Traitement

Il peut être fonctionnel (rééducation chez un kinésithérapeute), ou chirurgical (remplacement du LCA par greffe, après rééducation)

Le traitement fonctionnel : pour qui ?

Pour tous dans un premier temps. Il permet de lutter contre l’instabilité potentielle par entretien des muscles autour de l’articulation qui vont aider à la stabilité grâce à leurs attaches solides à proximité de l’articulation (travail de la proprioception).

Ce traitement sera exclusif dans certains cas : instabilité non ressentie par un(e) patient(e) non ou peu sportif après rééducation ciblée.

Il sera transitoire avant chirurgie dans d’autres cas : instabilité persistante après rééducation, lors de la pratique du sport ou d’une activité professionnelle nécessitant une stabilité forte (football, élagage, couvreur etc…), et permettra de préparer la phase opératoire.

Indications opératoires

La stabilisation du genou par reconstruction (ligamentoplastie) du LCA s’adresse, en priorité, aux patients désirant reprendre une activité physique identique à celle antérieure à l’accident qu’elle soit professionnelle ou sportive. Une intervention peut être conseillée chez certaines professions afin de prévenir les situations à risque que pourraient entraîner l’instabilité (pompiers, travail espaces verts, couvreurs…)

Elle se discute aussi bien sûr aux patients, quelque soit l’âge,  qui sont gênés dans la vie de tous les jours par une instabilité, une appréhension, des phénomènes de dérobements, des douleurs chroniques lors de phénomènes d’instabilité minime, même s’ils ne pratiquent pas d’activité physique forte.

En résumé, on peut dire que plus on est jeune et actif, plus l’indication opératoire est posée facilement, mais la décision doit être réfléchie selon les symptômes, l’âge, le niveau de gêne, d’activité physique etc…

Délais opératoires

« Ni trop tôt, ni trop tard » : Entre la sixième semaine et le 12ème mois post traumatique est la période classique

La ligamentoplastie du LCA du genou n’est que très rarement une intervention à réaliser en urgence et il est préférable d’avoir un genou indolore, sec et bien mobile avant d’envisager l’intervention. Celle-ci doit s’intégrer au sein de votre vie personnelle et professionnelle afin de trouver la date opératoire la plus optimale pour vous.

Plus tard et en cas de symptômes douloureux, la chirurgie peut être rendue plus difficile du fait de lésions méniscales surajoutées ou de distension des autres structures ligamentaires, rendant le résultat moins bon.

Objectifs de la réparation du LCA

L’objectif de la réparation du ligament croisé antérieur, appelée ligamentoplastie, est double :

Stabiliser le genou pour permettre un retour à la pratique sportive antérieure

Éviter l’apparition de lésions méniscales ou cartilagineuses.

Réparation : ligamentoplastie du LCAE

Le ligament croisé antérieur, chez l’adulte, n’a pas tendance à la cicatrisation spontanée, ce qui explique qu’il est nécessaire de réaliser son remplacement à l’aide de tendons se trouvant à proximité de la zone à opérer. Il s’agit donc d’une greffe tendineuse à partir de ses propres tissus (auto greffe tendineuse)

Le principe : remplacer le LCA par un greffon tendineux solidement fixé au tibia en bas et au fémur en haut, reprenant le trajet originel du LCA natif dans l’articulation

Il existe deux techniques principales de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur utilisant deux types de tendons différents :

•  la plastie utilisant les tendons terminaux des muscles  droit interne demi-tendineux, ischio-jambiers médiaux,  appelée couramment le « DI-DT », et son dérivé n'utilisant que  le tendon terminal du demi-tendineux appelé le "DT4"
•  La plastie utilisant le 1/3 du  tendon rotulien avec ses attaches osseuses appelée couramment le « KJ » ou technique de Kenneth Jones

D’autres transplants ou techniques chirurgicales peuvent être utilisées ou associées : tendon quadricipital,  ténodèse latérale au fascia lata…

Le choix de la greffe à utiliser pour votre genou et de la technique de reconstruction sera faite en fonction de votre examen clinique (ancienneté de la lésion, importance de la laxité et du ressaut rotatoire), de vos antécédents chirurgicaux sur le genou, mais surtout des constatations préopératoires: rupture partielle ou totale du LCA, persistance de reliquat ligamentaire…

Dans tous les cas ces techniques chirurgicales peuvent être envisagées en ambulatoire (hospitalisation d’une journée sans passer de nuit à la clinique)

Plastie au DI/DT ou au DT4

Les tendons droit interne et demi tendineux sont la terminaison de deux muscles ischio-jambiers se terminant à la face interne de la jambe. Ils sont longs (20 à 25 cm) Leur prélèvement s’effectue par une courte incision à la face interne du tibia. Ces deux tendons sont fins mais très résistants. Ils sont pliés en deux pour obtenir une greffe de LCA de 4 faisceaux ou 4 brins dont le diamètre en moyenne est de 7 à 10 mm, la longueur moyenne repliée est de 12cm pour le DI-DT. Pour le DT4, le tendon demi tendineux seul est prélevé, laissant le droit interne en place ou bien disponible pour une autre greffe (ligament antérolateral ou retour externe de LEMAIRE par exemple..). Le tendon est plié en 4 de manière à obtenir une greffe de LCA 4 brins, de diamètre 7 a 10mm, et de longeur 5 a 6 cm. Il s'agit d'une greffe courte.

Puis L’intervention chirurgicale de remplacement du LCAE rompu se réalise sous arthroscopie.

Deux petites incisions de 5 mm de part et d’autre de la rotule, permettent de passer une caméra et des instruments pour réaliser la ligamentoplastie. Le premier temps opératoire est l’exploration du genou: étape indispensable de la chirurgie, elle permet de réaliser un bilan lésionnel complet des éléments du genou (ménisques, cartilages, autres ligaments …) On traite si nécessaire ces lésions périphériques ​(réparation ou réinsertion méniscale, traitement d'une lésion ostéochondrale ou d'une avulsion chondrale..) puis on réalise la ligamentoplastie du LCA.

Le LCAE restant est respecté autant que faire se peut, puis des tunnels osseux sont forés précisément dans le tibia et le fémur afin de fixer la greffe (DIDT) en bonne position et solidement, au niveau de l’os. La greffe est passée de bas en haut (vidéo 2) ou de haut en bas (vidéo 1)  dans les deux tunnels par un fil tracteur. Il s'agit de logettes osseuses dans le cas d'une greffe DT4 ​forées de manière rétrograde, avec un transplant passé par voie articulaire au travers des incisions de l'arthroscopie.  La greffe va prendre la place exacte de l’ancien ligament. La fixation de la greffe est la dernière étape de l’opération et probablement la plus importante car elle permet de coincer le greffon au contact de l’os dans le tunnel (fixation primaire) jusqu’à la cicatrisation et l’intégration biologique de celui-ci (fixation secondaire biologique).

Il existe différents procédés : vis d’interférence résorbables, endocage etc..

Vidéo 1 :descente de transplant de DI/DT brins passant par le tunnel fémoral pour aller s'encastrer dans le tunnel tibial 

 animation : technique de fixation fémorale par endo-bouton A-Clip (Amplitude)

Vidéo 2 : montée de transplant de DI/DT brins passant par le tunnel tibial pour aller s'encastrer dans le tunnel fémoral, avec fixation fémorale première par endo-bouton type A-Clip sur Cage PEEK (Amplitude) 

Vidéo 3 : Séquence de fixation du transplant au fémur par traction sur le transplant avec clipsage de l'endo bouton dans la cage fémorale

Vidéo 4 : après fixation fémorale, testing par traction ferme sur le transplant avant fixation tibiale

L’objectif étant d’avoir une excellente tenue primaire, le matériel le mieux adapté à chaque genou sera utilisé

Dès le premier lever 4 heures environ après le geste chirurgical, la reprise de la marche en appui complet est possible sous couvert d’une attelle de protection simple et l’utilisation de deux cannes. La rééducation est débutée dès le premier jour. La sortie peut se faire le jour même ou parfois le lendemain selon l’heure de passage au bloc opératoire, les possibilités de retour le jour même, la bonne gestion de la douleur

Un arrêt de travail variable, de 2 mois en moyenne est habituel. La reprise d’un sport de pivot n’est pas possible avant 6 à 9 mois.

Le prélèvement tendineux laisse un corps musculaire « orphelin » qui va vraisemblablement adhérer à sa gaine. Pendant cette phase, le corps musculaire est fragile et trop sollicité, il peut être responsable de phénomènes douloureux de type « claquage ». Il ne s’agit pas d’une rupture du tendon (prélèvement en totalité) mais plutôt d’une libération d’adhérence cicatricielle

Plastie au Tendon Patellaire (Kenneth Jones)

Le principe est exactement le même que ce qui est décrit ci dessus, mais le greffon utilisé change : il s'agit d’un tendon prélevé au niveau du tendon de la rotule ; une bande d’environ 1 cm de large, avec à chacun des deux bouts une baguette d’os est utilisée.  Cette technique est appelée technique au tendon rotulien (ou Patellaire) , ou technique de Kenneth-Jones. La cicatrice est plus grande que celle faite pour la technique au DI/DT ou DT4, et est située à l'avant du genou en regard de la rotule.

Ces techniques sont complémentaires et utilisées selon différents critères : age, sexe, pratique sportive ou professionnelle, genou déjà opéré ou non etc...

NB : Plastie  Externe 

Il s'agit d'une plastie ligamentaire extra articulaire, externe, réalisée le plus souvent de manière complémentaire à la plastie du LCAE. Elle consiste à renforcer la stabilité rotatoire du genou notamment dans les cas de "ressaut rotatoire" très important, ou dans les cas de reprise chirurgicale..

le principe est commun à toute plastie ligamentaire : le prélèvement d'un greffon tendineux (bandelette quadricipitale, fascia lata (technique de Lemaire) , droit interne..) et  fixation ici sur le versant latéral du genou (joue latérale du condyle fémoral externe et tubercule de Gerdy).